| 申請人 | |
| 性別 |
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| 郵箱 | |
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| 其他聯系方式 | |
| 聯系地址 | |
| 申請區域 | |
| 經商經驗 |
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| 品牌代理意向 |
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| 了解途徑 |
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| 經營方式 |
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| 經營類型 |
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| 店面情況 | |
| 計劃投入資金 |
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| 個人代理優勢 |
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| 期望能得到哪些支持 |
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